지방보조금 교부신청서
사 업 명
사업기간
신청자
명칭(성명)
대 표 자
소재지(주소)
전화번호
지 방
보 조 금
교부신청
(단위 : 천원)
총사업비
지방보조금
자기자본
부 담 액
보조금
보조율
(%)
지 원
결정액
기 교부액
금 회
교부신청액
지방보조사업
목 적
지방보조사업의 내 용
청양군 지방보조금 관리 조례 제14조의 규정에 따라 위와 같이 지방보조금 교부를
신청합니다.
20 년 월 일
단체명 : (직인)
청양군체육회장 귀하
※ 첨부서류
1. 사업계획서(서식13) 1부
2. 청구서(지방보조금 전용통장 사본 첨부)(서식14) 1부 - 예금주 명의는 단체명 및 대표자를 명기
3. 지방방보조사업자 관리카드(서식15) 1부
4. 청렴서약서(서식17) 1부
5. 결제전용카드(충청남도 지방보조금 신용·체크카드) 사본 1부
※ 자기자본 부담액은 지방보조금 공모 시 자부담 비율을 준수
사 업 계 획 서
1. 사 업 명 :
2. 사업목적 및 필요성
○
○
○
3. 사업개요
○ 기 간
○ 장 소
○ 사업대상
○ 사업내용
-
-
4. 지방보조사업 수행계획
일정별
주요내용
주 요 추 진 내 용
5. 신청단체 자산 총액
(단위 : 천원)
자산액
부채액
비고
6. 기대효과 ☞ 사업 목적이 달성되면 어떤 효과가 있는지 기재
○
○
7. 지방보조금 신청내역
○ 총 사 업 비 : 천원(100%)
- 지방 보조금 : 천원( %)
- 자 체 부 담 : 천원( %)
○ 사업비 사용방법 : 신용(체크)카드, 계좌입금
○ 소요사업비 산출내역
(단위: 천원)
예산과목
산출기초
계(A+B)
지 방
보조금
신청액
(A)
자체부담
지출
항목
부기명
소계(B)
자부담
기타
(기부금등)
※ 산출기초는 세부적으로 기재
8. 현수막 게첨 계획서(계획이 있을 경우 작성)
게첨기간
게첨장소
수량
금액(원)
게 첨 신고계획
비고
9. 지방보조사업에 따른 수입금액의 처리
수익금액(원)
수입내역
사용방법
비고
10. 기타 군수가 정하는 사항
청구 및 영수서
○ 건 명 :
○ 금 액 : 금 원(금 원)
단체명
금융기관명
입금계좌
예금주명
비고
위 금액을 ○ ○ ○ 사업비(운영비) 로 정히 청구합니다
20 . . .
단체명 : (직인)
(대표자: )
붙임 1. 통장사본 1부.
2. 보조금 전용카드 사본 1부.
청양군체육회장 귀하
지방보조사업자 관리카드
□ 지방보조사업자
단체명
대표자
사업자
등록번호
소재지
전화번호
□ 신청 지방보조사업 (단위 : 천원)
보조사업명
총사업비
사업기간
계
국고보조금
도
보조금
시·군
보조금
자부담
※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함
□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황 (단위 : 천원)
연도별
보조금교부 자치단체
보조사업명
보조액
정 산
반환액
보조금취소로 인한 반환액
위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.
20 . . .
지방보조사업자 단체명 대표 (서명)
보조사업 청렴 이행서약서
위 지방보조사업과 관련하여 청양군체육회로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 청양군체육회에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.
아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 청양군체육회의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.
< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조)
거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과
법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과
자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과
○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조)
거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과
20 . . .
단체 대표 (서명)
단체 지방보조금 책임관리자 직책 성명 (서명)
단체 지방보조금 실무책임자 직책 성명 (서명)